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労災診療費算定基準(1)

(1)労災診療費算定基準について

労災診療費の仕組み

 労災保険から労災指定医療機関等へ支払われる診療費は、医学上一般に必要と認められている範囲で行われた診療について、公正な算定方法によって計算された額でなければならないことになっています。
 そこで、厚生労働省では、「労災診療費算定基準」を定めてこの基準によって労災診療費の計算を行うこととしています。
 この労災診療費算定基準は、診療報酬の算定方法において、(1)原則的な部分(2)特例的な部分から構成されています。

算定方法の原則

 労災保険の規定による療養の給付に要する診療費の算定は、労災診療の特殊性を考慮し、次のように算定します。

  1. 健康保険の診療報酬点数表(*)の点数に労災診療単価を乗じて行う。
  2. 労災診療単価は1点当たり12円とする。ただし、非課税医療機関については1点当たり11円50銭とする。

*健康保険の診療報酬点数表

 「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成24年3月5日厚生労働省告示第76号)」に定める別表第1医科診療報酬点数表もしくは別表第2歯科診療報酬点数表

特例的な取扱い

特例取扱いの必要性

 労災保険では、業務災害または通勤災害により傷病を被られた労働者に対して、これらの疾病を出来るだけ早く、かつ後遺障害を残さないように治療方法を講じ、傷病労働者の労働能力の速やかな回復を図り、早期に社会復帰させるため必要な医療を給付することとしています。
 また、労災診療については、患者の受傷状態が特に複雑なものの頻度が高いこと、患部の汚染度が一般の私傷病に比べると広範囲で、かつ、深層にわたり、その処置に手数、時間がかかるなど、ほかの社会保険にはみられない種々の特殊性があります。
 これらの特殊性による医療機関の負担増を軽減するために、労災保険独自の算定基準(これを「労災特掲料金」といいます)を設けています。

 この労災特掲料金は、下記の12で構成されています。

  1. 健康保険の診療報酬点数表において所定点数は定められているが労災保険が別個に料金を定めているもの(初診料、再診料等)
  2. 健康保険の診療報酬点数表上点数化されてはいないが、労災保険が独自に料金を定めているもの(再診時療養指導管理料等)